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의뢰기관 정보
의뢰기관 의뢰자성명
연락처 대상자와의 관계
기본정보
성명 ( ) 세 성별
주소  
대상자 연락처 - -
보호자 보호자이름 ( 관계 : )
보호자 연락처 - -
의료보장 급여1종 급여2종 건강보험
보장구분 기초생활수급자 차상위계층 해당없음
신체질병 무 ( 병명 : ) 모름
정신과치료력 무 ( 병명 : ) 모름
총입원횟수
치료병원 치료기간  
상담경험 ( 기관명 : 상담기간 : ) 모름
정신과장애 등급 ( 급) 모름
대상자 상담동의 여부 동의 비동의
보호자 상담동의 여부 동의 비동의
주요정보 및 소견
문제영역 조현병 등 정신병적장애
조울증
우울증
자살위기
알코올/약물중독
기타질환 
구분하기 어려움 
중독관련 문제 심각한 환청과 망상 때문에 사회생활에 지장이 있다.
심한 우울증상이 있다.
욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다.
잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다.
자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다.
대인관계를 맺지 못하고 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다.
지나친 음주, 불법적인 약물을 사용하고 있다.
정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다.
자살사고 및 자살시도가 있었다.
기타 
의뢰사유
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의뢰일 2019-05-26 수신처 구로중독관리통합지원센터
연락처 02-2679-9353